ナノテクノロジービジネス推進協議会：入会申し込み

入会申し込み

■	本会への入会申込みは下記フォームによりお願いいたします。
■	事務局で申込みを確認後、正式入会申込書をお送りいたします。必要事項を記入のうえ、事務局宛郵送にてお申し込みください。
■	申込書受理後、定款に基づき所定の機関に諮り、その承認を以って、正式に入会とさせていただきます（正式入会決定後に、初年度の年会費振込依頼状をお送りいたします）。
■	年会費の受領を確認した後、会員専用IDとパスワードをお送りいたします（年会費の受領確認により、会員としての権利が発効いたします）。
■	年会費の振込後は、入会を辞退されることがあっても、年会費の返還をいたしません。
■	次年度以降は、退会の申し出が無い限り、会員とみなします。

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※がついている項目は必須項目です。必ずご入力ください。

■企業名／大学名

■業種	※主要業種を選択して下さい

■代表者名	姓　名

■役職

■入会者名※	姓　名

■所属

■役職

■入会者住所※	郵便番号都道府県市区町村・番地ビル名

■電話番号※

■FAX番号

■E-mailアドレス※

■会員の区分※
　区分の詳細

■年会費口数　または金額※	（一口：100000円）口：円 ※半角数字のみでご入力下さい ※会員の区分によって金額が変わります。

■連絡事項等

情報を全て取り消したい場合は「リセット」ボタンを押してください。